＜実用＞【医介-2】健康保険からの給付（上巻）

＜はじめに＞ 

「健康保険からの主な給付金」について、解説して参ります。
本稿は、原則、全国健康保険協会（協会けんぽ）HPを参考に、ライフマネーラボが纏めたものです。
より詳細については、同協会HPをご参照下さい。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/

 紙面の都合上、以下の通り、上巻と下巻の2巻に分けて掲載しています。

【医介-2】健康保険からの給付（上巻）

【医介―3】健康保険からの給付（下巻）

療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）

病気やけがをしたとき、診察、投薬、処置、手術、入院など必要な医療を治るまで受けることができる給付です。

但し、国民健康保険と異なり、業務災害や通勤災害の場合は、労災保険でカバーされるため、療養給付の対象にはなりません。
国民健康保険と同様に、窓口で一定の自己負担があります。
被保険者、被扶養者の区別なく、入院・通院とも同じ割合となります。

＜自己負担割合＞　

入院時食事療養費（被扶養者の場合は家族療養費）

被保険者が病気やけがで保険医療機関に入院したときは、療養の給付とあわせて食事の給付が受けられます。

入院患者と在宅療養患者との間における食費負担の不均衡を是正するため、基本的に入院中の食事に必要な費用については自己負担とし、一部が入院時食事療養費として支給されます。1日の標準自己負担額は3食に相当する額が限度となります。

入院時食事療養費（家族療養費）　　　　　　

入院時生活療養費（被扶養者の場合は家族療養費）

介護保険との均衡の観点から、医療療養病床に入院する65歳以上の者の生活療養（食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。）に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費が支給されます。

入院時生活療養費の額は、生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して算定した額から、平均的な家計における食費及び光熱水費の状況等を勘案して厚生労働大臣が定める生活療養標準負担額（所得の状況、病状の程度、治療の内容その他の状況をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に軽減して定める額）を控除した額となっています。

被扶養者の入院時生活療養にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

生活療養標準負担額（食費、居住費は1日あたりの費用)

※管理栄養士を配置していない保険医療機関に入院している場合は420円です。

保険外併用療養費（被扶養者の場合は家族療養費）

保険外併用療養費とは、本来自由診療として全額本人が自己負担するところを、一般治療共通する基礎部分を「保険外併用療養費」として保険適用する制度です。
その対象は、厚生労働省が認定した、「評価療養」、「選定療養」、「患者申出療養」です。

「評価療養」

厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養などで将来的に保険給付の対象として認めるかどうかについて評価を行うことが必要なものとして、厚生労働大臣が定めるもの（先進医療・医薬品・医療機器の治験に係る診療など）をいいます。

「選定療養」

被保険者・被扶養者の選定による特例の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養（特別な療養環境の提供、予約診療、時間外診療など）で、保険導入を前提としないものです

「患者申出療養」

未承認の医薬品等の使用を厚生労働大臣が認めたものをいいます。
医療機関等が保険者に対し診療報酬を請求し、保険者が支払うことにより、被保険者に対し保険者が支給したとみなす「現物給付」です。

療養費（被扶養者の場合は家族療養費）

旅行中に病気になったり、不慮の事故で近くの病院に搬送された場合など保険証を持っていないときは、療養の給付を受けることができず、医療費全額を自分で負担しなければなりません。
この場合、保険者が認めた場合、後で申請して保険者から療養費として、払戻しを受けることができます。海外の場合もほぼ同じで、海外医療費といいます。

埋葬料、埋葬費（被扶養者の場合は家族埋葬料）

被保険者が死亡した場合には、埋葬料として5万円が支給されます。死亡した被保険者に家族がいない場合は、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
被扶養者になっている家族が死亡した場合には家族埋葬料として被保険者に対して一律5万円が支給されます。

出産育児一時金（被扶養者の場合は家族出産育児一時金）

被保険者または被扶養者である配偶者、または配偶者以外の被扶養者が、妊娠4ヶ月（85日＝28日×3月＋1日）以上の出産（早産・死産・流産を含む）となった場合、１児ごとに40.4万円（産科医療保障制度に加入する医療機関等において出産した場合は42万円）の出産育児一時金または家族出産育児一時金が支給されます。双子の場合は２人分が支給されます。

出産手当金

被保険者が出産のため仕事を休み、賃金・給料が受けられなかった場合は、出産手当が支給されます。支給されるのは、出産の日以前42日（双児以上の場合は98日間）、出産の日後56日間のうちで、仕事を休んだ日数分となります。
出産日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間分も支給されます。
出産手当の額は、休業1日について、支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で除した額の3分の２相当額となります。

出産手当金と傷病手当金出産手当金を受給している間に病気にかかり、働けない状態になった場合は、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多い場合はその差額を受けることができます。

健康保険組合の付加給付

協会けんぽの給付（法定給付）に加えて、組合によっては高額療養費や傷病手当金などの付加給付がおこなわれることがあります。

その他の給付等

特定健康診査・特定保健指導

40歳から74歳の被保険者・被扶養者に対し、生活習慣病改善をめざし、特定健康診査を行います。この審査により特定保健指導を要するとされた場合、生活習慣病改善のための専門家のサポートが行われます。

訪問看護療養費（家族訪問看護療養費）

居宅で療養している人が、かかりつけの医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、その費用が、訪問看護療養費として現物給付されます。

移送費（家族移送費）

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、移送費が現金給付として支給されます。